|
«ЕДИНАЯ БАЗА ДАННЫХ ВСЕРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПАРУСНОГО СПОРТА»
1. Фамилия _________________________________
2. Имя _________________________________
3. Отчество _________________________________
4. Пол __ жен. __ муж.
5. Дата рождения: _________ (число, месяц, год)
6. Вид спорта ___ПАРУСНЫЙ__
7. Категория соревнования:
Сноукайтинг |
|
Гонки флота |
|
Гонки с пересадкой |
|
Кайтбординг |
|
Зимний виндсерфинг |
|
РУЯ |
|
Гонки крейсерских яхт |
|
Виндсерфинг |
|
Буер |
|
Матчевые гонки |
|
Командные гонки |
|
|
|
8. Субъект РФ
Наименование субъекта РФ (область, край, республика) |
|
9. Принадлежность к спортивной организации:
Наименование спортивной организации |
|
|
10.1 Судейская категория:
Дата |
категория |
Основание (номер приказа) |
|
|
|
10.2 Прохождение аттестации/переаттестации:
Дата |
Тест-инструктор |
Оценка (зачет/незачет) |
Срок действия |
|
|
|
|
11. Тренерская категория:
Дата |
категория |
Основание (номер приказа) |
|
|
|
12. Личный опыт участия в соревнованиях в качестве гонщика / тренера:
Класс яхт |
Уровень соревнований |
Как гонщик |
Как тренер |
Как судья (ГК,ПК,МК) |
Период (с .. по..) |
|
Олимпийские игры |
|
|
|
|
|
Чемпионат Мира |
|
|
|
|
|
Чемпионат Европы/Кубок Европы |
|
|
|
|
|
Чемпионат России/Кубок России |
|
|
|
|
|
Первенство России |
|
|
|
|
|
Всероссийское соревнование |
|
|
|
|
|
Межрегиональное соревнование |
|
|
|
|
Дополнительные сведения, которые Вы хотели бы сообщить, касательно п.12:
13. Присвоенные разряды, звания (спортивные):
Дата |
Разряд/звание |
Основание (номер приказа) |
|
|
|
|
|
|
14. Адрес:
Индекс ___________
Область (край, Республика) _________________________
Район ___________________________________________
Населенный пункт( город, поселок, село) ____________________________________________
улица ____________________________________________
дом ____ корп. ______ стр. ______ квартира ________
15*. Контактный телефон: __ (______) ____________
16. Домашний телефон: __ (_____) ________________
17*. Е-mail:_______________________________________
* c - прошу информировать меня о происходящих изменениях в «Единой базе данных ВФПС», семинарах ВКС
18. Судейский стаж с ________ года.
19. Тренерский стаж с _________ года.
20. Образование, учебное заведение, год окончания:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
21. Оплата взноса: за 2014 год
Дата оплаты |
Сумма |
№ платежного поручения, отделение банка |
|
|
|
22. Дата заполнения: ____________________ (число, месяц, год)
Наименование и адрес Оператора: ООО «Всероссийская федерация парусного спорта 119911, г.Москва, Лужнецкая наб., д.8, оф.446
Цель обработки персональных данных: учет членов, допуск их к соревнованиям, учет результатов соревнований.
Даю согласие на обработку всех персональных данных, содержащихся в настоящей анкете, включая фотографию,- действия (операции) со всеми персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Срок, в течение которого действует согласие,- ___ лет с момента заполнения анкеты.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных путем направления Оператору письменного отзыва.
Согласен, что Оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в течение 10(десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.
Согласен, что решение о допуске к соревнованиям может быть принято на основании исключительно автоматизированной обработки персональных данных.
Подпись _____________________/_______________________/
(подпись) (расшифровка)
Для служебных отметок:
Номер анкеты _______________ предварительный номер ___________
В программу внесено: _____________ Оператор: ________________/_______________________/
(число, месяц, год) (подпись) (расшифровка)